Quando alguém adoece, toda a organização financeira da família pode mudar. Além das despesas com o tratamento, aparecem gastos com medicamentos, transporte, alimentação fora de casa e, dependendo da situação, cuidadores. Ao mesmo tempo, essa pessoa pode precisar se afastar do trabalho ou reduzir suas atividades. Às vezes, um familiar também precisa reorganizar a própria rotina para acompanhá-la. Ou seja, as despesas aumentam justamente quando a renda pode diminuir.
Para quem mora em outra cidade do Paraná e precisa se deslocar até Maringá para se tratar, por exemplo, cada consulta pode envolver uma viagem, um dia de trabalho perdido e a presença de um acompanhante. Quando isso se repete por semanas ou meses, o impacto vai muito além do valor do atendimento médico.
Ter um plano ajuda, mas não elimina todas essas despesas. A mensalidade continua sendo paga, podem existir coparticipações e há gastos que não estão incluídos na cobertura. Se ainda surgir uma dificuldade para conseguir consulta, exame ou tratamento, a família pode acabar recorrendo ao atendimento particular. É assim que uma doença pode consumir uma reserva financeira construída durante anos.
O conflito começa quando o paciente precisa de uma solução e encontra respostas desencontradas. O médico indica um tratamento, o hospital informa que depende de autorização e a operadora questiona a cobertura ou pede novos documentos. Para quem está doente, é muito difícil lidar com essa situação, porque a preocupação com a própria saúde vem acompanhada de uma pergunta: “Vou conseguir fazer o tratamento ou vou precisar pagar por ele?”
Essa insegurança pode desgastar a relação com todos os envolvidos. Uma cobrança inesperada, uma demora sem explicação ou a falta de clareza sobre o que será coberto já são suficientes para comprometer a confiança. O paciente passa a discutir valores e responsabilidades em um momento em que está fragilizado e precisa de orientação.
É preciso identificar de onde vem o problema, porque uma negativa do plano, uma cobrança do hospital e uma questão relacionada à conduta médica têm implicações diferentes. Mas existe um ponto essencial: nos serviços cobertos, observadas as condições aplicáveis, a operadora tem o dever de garantir atendimento dentro dos prazos regulamentares. Se a rede não tem disponibilidade, ela precisa oferecer uma alternativa, inclusive fora da rede quando necessário. A ANS esclarece que esses prazos garantem acesso ao serviço, sem assegurar atendimento com um profissional específico escolhido pelo beneficiário. Para o paciente, o plano precisa funcionar quando ele necessita de cuidado. Se, além de pagar a mensalidade, ele precisa percorrer clínicas, fazer sucessivas ligações e discutir quem vai assumir a conta, essa dificuldade também passa a fazer parte do sofrimento causado pela doença.
Podemos imaginar uma situação hipotética: uma trabalhadora autônoma de Maringá passa por uma cirurgia e precisa de fisioterapia para se recuperar. O tratamento está coberto, as carências foram cumpridas, mas ela não consegue horário nas clínicas credenciadas. Procura a operadora e também não recebe uma alternativa no prazo devido.
Para iniciar as sessões, acaba pagando pelo atendimento particular. Nesse momento, ela está trabalhando menos, continua pagando o plano e ainda precisa arcar com o deslocamento. Se alguém da família tiver de acompanhá-la, o impacto pode atingir também a renda dessa pessoa. Uma dificuldade de agendamento acaba se transformando em um problema financeiro para toda a casa.
Numa situação assim, minha orientação é documentar o que está acontecendo: guardar o pedido médico, os protocolos de atendimento, as respostas da operadora e os comprovantes das despesas. Se houver negativa, é importante solicitar a justificativa por escrito. Quando a operadora é previamente acionada e deixa de garantir um atendimento que deveria oferecer, pode haver direito ao reembolso integral, conforme as circunstâncias e as regras aplicáveis. Já o atendimento particular escolhido livremente pelo beneficiário segue as condições de reembolso do contrato.
O paciente também pode registrar uma reclamação na ANS, que dispõe de um procedimento para intermediar esses conflitos.
Se a demora colocar sua saúde em risco, é possível buscar uma medida judicial urgente, sem precisar esgotar previamente as reclamações administrativas. Essa decisão depende da análise do caso, dos documentos e da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano.
O mais preocupante é que essa família já está tentando lidar com a doença e, de repente, precisa encontrar dinheiro, reorganizar o trabalho e discutir o acesso ao tratamento. O custo de ficar doente também está nesse tempo perdido, na insegurança e no desgaste de ter de lutar por atendimento enquanto se busca a recuperação.
REFERÊNCIA: Dr. Marcell Beraldo, advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, OAB/PR 82546
